علاج القدم الحنفاء عند الأطفال في تركيا

القدم الحنفاء (Clubfoot، وتُسمّى طبياً Congenital Talipes Equinovarus – CTEV) تشوّه خلقي يولد به الطفل، تكون فيه القدم ملتوية إلى الداخل والأسفل. يلاحظه الأهل أو الطبيب عند الولادة، وقد يُكتشف أحياناً بالسونار أثناء الحمل.

الحالة غير مؤلمة للرضيع، لكنها لا تتحسن من تلقاء نفسها. وإذا تُركت دون علاج فقد يمشي الطفل على الحافة الخارجية للقدم، وتظهر لديه نتوءات جلدية مؤلمة، ويصعب عليه ارتداء الأحذية.

والمطمئن أن علاج القدم الحنفاء عند الأطفال يبدأ عادةً في الأسابيع الأولى من العمر، وأن العلاج الأولي لمعظم الحالات غير جراحي. وتُعدّ طريقة Ponseti العلاج الأولي القياسي للقدم الحنفاء المعزولة: تقويم تدريجي بالجبس، وإجراء صغير عند معظم الأطفال، ثم جبيرة لسنوات للحفاظ على التصحيح.

يشرح هذا المقال كيف تُشخَّص الحالة، وكيف يسير العلاج خطوة بخطوة، ولماذا تُعدّ الجبيرة جزءاً أساسياً منه، وما المقصود بنجاح العلاج وما حدود ما تقوله الدراسات، ومتى تُطرح الجراحة، وما الذي يجب أن تعرفه العائلات القادمة من خارج تركيا عن الجبس الأسبوعي والمتابعة الطويلة. المعلومات تثقيفية ولا تغني عن تقييم طبيب عظام أطفال لحالة طفلكم.

• القدم الحنفاء تصيب نحو طفل من كل ألف مولود، ولا تتحسن دون علاج.
• طريقة Ponseti هي العلاج الأولي القياسي للحالات المعزولة: جبس تدريجي، ثم بضع وتر أخيل عند معظم الأطفال، ثم جبيرة إبعاد لسنوات.
• الجبيرة جزء أساسي من العلاج لا خطوة ثانوية؛ فعدم الالتزام بها من أهم عوامل عودة التشوه.
• عودة التشوه (الانتكاس) ممكنة، وتتفاوت نسبها في الدراسات من نحو 2% إلى 45% بحسب تعريفها وطريقة المتابعة. وليس الانتكاس بالضرورة فشلاً للعلاج.
• الجراحة ليست الخيار الأول.
• يتطلب العلاج حضوراً أسبوعياً لعدة أسابيع ثم متابعات حتى النضج الهيكلي، وهذا مهم لمن يسافر للعلاج.

ما القدم الحنفاء عند الأطفال؟

في القدم الحنفاء تكون الأوتار التي تربط عضلات الساق بعظام القدم قصيرة وشديدة الشدّ، فتلتوي القدم إلى الداخل، وقد تتجه باطنها في الحالات الشديدة إلى الجانب أو إلى الأعلى. ويتكوّن التشوه من أربعة عناصر: انحناء الكعب للأسفل (equinus)، وميل الكعب للداخل (varus)، وتقعّر منتصف القدم (cavus)، وانحراف مقدّمة القدم للداخل (adductus).

تصيب الحالة نحو طفل من كل ألف مولود وفق الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS)، وتتراوح التقديرات في الدراسات بين 0.5 و2 لكل ألف. وفي دراسة سكانية من توسكانا (إيطاليا) بلغ الشيوع 1.56 لكل ألف، وكانت 78% من الحالات معزولة. يُصاب القدمان معاً في نحو نصف الحالات، والذكور أكثر عرضة بمرتين. وتكون القدم والساق في الجهة المصابة أقصر قليلاً، والربلة أنحف لضعف نمو العضلات، ويظهر ذلك أكثر عند إصابة جانب واحد.

القدم الحنفاء المعزولة وغير المعزولة

يفرّق الأطباء بين نوعين، وهذا الفرق يؤثر في مسار العلاج:

• القدم الحنفاء المعزولة (idiopathic): الشكل الأكثر شيوعاً، ويكون فيه الطفل سليماً من أي مشكلة طبية أخرى.
• القدم الحنفاء غير المعزولة: تأتي مع حالات أخرى، مثل تعدد التقفعات الخلقية (arthrogryposis) أو السنسنة المشقوقة (spina bifida). وقد تكون أكثر مقاومة للعلاج، وتحتاج علاجاً غير جراحي أطول، وأحياناً عدة عمليات.

وهذا الفرق مهم عند قراءة الأرقام في هذا المقال. فإجماع الجمعية البريطانية لجراحة عظام الأطفال (BSCOS) يخص القدم الحنفاء المعزولة حتى سن المشي، ولا يشمل الحالات غير المعزولة ولا ما بعد سن المشي. ويشير Radler إلى أن طريقة Ponseti تُستخدم أيضاً في الحالات غير المعزولة، لكن الانتكاس فيها أكثر وتلزم متابعة أدق، اعتماداً على دراسات صغيرة. ولذلك لا نعمّم أرقام الحالات المعزولة على غيرها.

أسباب القدم الحنفاء وعوامل الخطورة

لا يوجد سبب واحد مؤكد لجميع الحالات. تقول AAOS إن أكثر التفسيرات قبولاً هو تضافر عوامل وراثية وبيئية، وإن الخطر أعلى في العائلات التي لها تاريخ مع الحالة. وخلصت مراجعة منهجية إلى أن الوراثة والتدخين يرتبطان بالحالة بقوة، مع غياب اتفاق على جين واحد مسؤول وتفاوت جودة الدراسات.

وفي تحليل تلوي لدراسات رصدية، ارتبطت الحالة بعوامل منها تدخين الأم (OR=1.65) وتدخين الأب (OR=1.72) وسمنة الأم (OR=1.46) وبزل السلى (OR=2.08) والتعرض لبعض أدوية SSRI (OR=1.78)، وكان التاريخ العائلي الأكبر أثراً (OR=7.8). وهذه ارتباطات إحصائية بين مجموعات، لا تثبت أن عاملاً بعينه سبّب الحالة عند طفل بعينه. ولذلك لا يصح تحميل الأهل مسؤولية الحالة.

كيف تبدو القدم الحنفاء؟

تختلف الحالة من خفيفة إلى شديدة، لكن مظهرها العام متشابه: قدم ملتوية إلى الداخل، وغالباً ثنية عميقة في باطن القدم. والحالة غير مؤلمة في الرضاعة. وبما أنها تشوه ظاهر عند الولادة، فالمهم تقييم الطفل عند أخصائي في أقرب وقت لا البحث عن أعراض.

تشخيص القدم الحنفاء

قبل الولادة: كثير من الحالات تُكتشف أولاً في سونار الحمل. لكن الاكتشاف قبل الولادة يبقى محدوداً؛ ففي دراسة توسكانا ارتفعت نسبة اكتشاف الحالات المعزولة من 4% إلى 16% خلال عشرين عاماً. ويؤكد التقييم بعد الولادة التشخيص.

بعد الولادة: التشخيص سريري، أي يعتمد على فحص الطبيب. وينص إجماع BSCOS على ما يلي:

• أخذ التاريخ المرضي كاملاً وفحص الطفل قبل بدء العلاج.
• فحص عصبي كامل للساق لاستبعاد سبب عصبي كامن.
• تصوير الورك بالموجات فوق الصوتية لكل رضيع مصاب بالقدم الحنفاء.
• عدم إجراء أشعة للقدم بصورة روتينية. وتشير StatPearls إلى أن الأشعة قليلة الفائدة بعد الولادة مباشرة لأن كثيراً من عظام الرسغ لم تبدأ بالتعظّم بعد.
• استخدام مقياس Pirani عند أول تقييم وفي كل مرحلة، وأن يميّز الممارس القدم غير النمطية أو المرتبطة بمتلازمة أو مرض عصبي ويحيلها إلى من هو أنسب لعلاجها.

مقياسا Pirani وDiméglio

هما أداتان لتقدير شدة التشوه ومتابعة الاستجابة للعلاج:

• Pirani: ست علامات، ثلاث في الكعب وثلاث في منتصف القدم، تُقدَّر كل علامة بـ 0 أو 0.5 أو 1، فيكون المجموع من 0 إلى 6.
• Diméglio: مقياس من 0 إلى 20 نقطة يقوم على أربعة معايير أساسية هي الانحناء للأسفل والميل للداخل واللفّ حول الكاحل وانحراف مقدّمة القدم، ويصنّف القدم في أربع درجات من الخفيفة إلى الشديدة جداً. وتختلف المراجع في تحديد حدود الدرجات، فلا نعتمد رقماً لها هنا.

كان للمقياسين اتفاق جيد بين الفاحصين بعد مرحلة التعلّم في دراسة مستقلة. أما استخدامهما للتنبؤ بعودة التشوه فمختلف عليه؛ ففي التحليل التلوي الهولندي ارتبطت درجة Diméglio الأعلى بزيادة طفيفة في الانتكاس (OR=1.9)، ولم تُظهر درجة Pirani الأولية ارتباطاً، ويشكك المؤلفون في صلاحيتهما للتنبؤ بالانتكاس. فيصلحان لتقييم الشدة ومتابعة العلاج، لا للتنبؤ بمستقبل القدم.

ما طريقة Ponseti لعلاج القدم الحنفاء؟

وصف الدكتور Ignacio Ponseti طريقته ونشر نتائجها منذ عام 1963. وهي اليوم العلاج الأولي القياسي للقدم الحنفاء المعزولة: ذكر 96.7% من أعضاء الجمعية الأمريكية لعظام الأطفال (POSNA) في مسح أنهم يستخدمونها، وتصفها AAOS بأنها الأوسع استخداماً في أمريكا الشمالية والعالم، وتنص إرشادات BSCOS على أنها علاج الخط الأول حتى سن المشي.

والنقطة الأهم: Ponseti ليست «وضع جبس على القدم» فقط. هي بروتوكول متكامل من التلاعب اليدوي والجبس، وبضع وتر أخيل عند الحاجة، ثم جبيرة إبعاد لمنع الانتكاس، ثم متابعة منتظمة. وتؤكد مراجعة Radler أن الطريقة تشمل الوقاية من الانتكاس وعلاجه أيضاً.

مراحل العلاج بنظرة سريعة

فيما يلي ملخص ما ذكرته المصادر. هذه نطاقات من مصادر مختلفة وليست جدولاً ثابتاً لكل طفل.

1. التصحيح بالجبس: تلاعب لطيف بالقدم ثم جبس يمتد من أصابع القدم إلى الفخذ. يُغيَّر الجبس أسبوعياً وفق AAOS أو كل 4 إلى 7 أيام وفق BSCOS، وتتحسن القدم عند معظم الرضع خلال نحو 6 إلى 8 أسابيع.
2. بضع وتر أخيل: إجراء صغير لتحرير الوتر المشدود عند الحاجة، يليه جبس. تتراوح الحاجة إليه بين نحو 80% و95% بحسب المصدر، ويبقى الجبس بعده نحو 2 إلى 3 أسابيع.
3. جبيرة الإبعاد: حذاءان مثبتان على قضيب لحفظ التصحيح. تُلبس 23 ساعة يومياً لثلاثة أشهر، ثم أثناء النوم والقيلولة، لمدة 3 إلى 4 سنوات وفق AAOS أو حتى عمر 5 سنوات وفق BSCOS.
4. المتابعة: فحص الوضع والجلد وتقييم Pirani. بعد أسبوع من تركيب الجبيرة، ثم كل 3 أشهر حتى سنتين، ثم كل 6 أشهر حتى 5 سنوات، وتستمر بعد ذلك حتى النضج الهيكلي.

التوقيت

تقول AAOS إن العلاج يُفضَّل أن يبدأ بعد الولادة بوقت قصير، وإن أطفالاً أكبر سناً عولجوا بنجاح. وينص BSCOS على بدء الجبس بين الأسبوع الثاني والسادس، مع إمكان تأجيل علاج الخدّج إلى أن يبلغوا عمر الولادة المتوقع مع مراعاة حجم القدم. وتذكر Radler وجود شبه إجماع على البدء خلال الشهر الأول، وأن دراسة لم تجد فرقاً في النتائج بين من بدأ قبل ستة أشهر ومن بدأ بعدها. وفي التحليل التلوي الهولندي لم يرتبط بدء العلاج بعد عمر ثلاثة أشهر بزيادة الانتكاس (أربع دراسات). الاختلاف بين المصادر بسيط، والقرار الفردي لطبيب الأطفال المعالج.

ملاحظة عن مصادر هذه المعلومات

إجماع BSCOS هو اتفاق خبراء بريطانيين بطريقة Delphi وليس تجربة سريرية، وأصحابه يقرّون بأن بعض بنوده لا يسنده دليل عالي الجودة. وكثير من الدراسات المذكورة أدناه رجعية أو من مراكز مفردة. وحين تختلف المصادر في رقم (مثل مدة الجبيرة) نعرض الاختلاف ولا نختار رقماً واحداً.

هل توجد طرق أخرى؟

نعم؛ تذكر AAOS طريقة أخرى غير جراحية تُسمّى الطريقة الفرنسية (الوظيفية أو بالعلاج الطبيعي)، يوجّهها أخصائي علاج طبيعي مدرَّب، وتقوم على تمديد القدم وتحريكها وتثبيتها بشريط يومياً، وتتطلب نحو ثلاث زيارات أسبوعية للمعالج، وكثيراً ما يحتاج الطفل فيها أيضاً إلى بضع وتر أخيل. لكن إرشادات BSCOS تعدّ Ponseti علاج الخط الأول للقدم الحنفاء المعزولة حتى سن المشي.

خطوات العلاج بالجبس

تُجرى جلسة الجبس عادةً مرة كل أسبوع، أو كل 4 إلى 7 أيام بحسب تنظيم العيادة. وفي كل جلسة تُحرَّك القدم بلطف إلى وضع أفضل، ثم يُثبَّت التصحيح بجبس طويل يمتد من أصابع القدم إلى الفخذ. وتصف مراجعة Radler تفاصيل التقنية كما يلي:

• في الجبسة الأولى يُرفع مقدّم القدم (الأصبع المشطية الأولى) لمحاذاته مع الكعب وتخفيف التقعّر، ولا تُدفع القدم إلى وضع pronation.
• في الجبسات التالية تُبعَّد القدم إلى الخارج مع ضغط مضاد على رقبة الكاحل لا على الكعب، فيدور الكعب تحتها ويتصحح ميله الداخلي. والمستهدف إبعاد يصل إلى 60–70 درجة.
• لا تُرفع القدم إلى الأعلى (dorsiflexion) قبل تصحيح المفصل تحت الكاحل وقبل بضع الوتر؛ فمحاولة تصحيح الانحناء قبل تصحيح ميل الكعب تسبب تشوه القدم المتأرجحة (rocker bottom).
• يكون الجبس رقيقاً بحشو قليل ومُشكَّلاً جيداً حول القدم والكعب، ويصل إلى أعلى الفخذ مع ثني الركبة 90 درجة على الأقل لتقليل خطر انزلاقه. وينص BSCOS على طبقة حشو واحدة دون جورب قطني، وعلى استخدام جبس باريس.
• يُزال الجبس القديم قبل جلسة التجبير الجديدة مباشرة؛ فقد وُجد أن إزالته في الليلة السابقة ارتبطت بحاجة أكبر إلى جبائر. ويوصي BSCOS بإزالته في العيادة ليفحص الفريق جودة الجبسة والجلد.

كم جبسة يحتاج الطفل؟ لا رقم ثابت؛ فهو يتبع شدة التشوه واستجابة القدم. وينص BSCOS على أن ظهور تقرحات جلدية، أو انزلاق متكرر، أو الحاجة إلى أكثر من سبع جبائر، أو توقف تحسن مقياس Pirani، يستدعي طلب المساعدة أو الإحالة إلى فريق أكثر خبرة. وفي التحليل التلوي الهولندي ارتبطت الحاجة إلى أكثر من خمس جبائر بزيادة احتمال الانتكاس (OR=3.5) في ثلاث دراسات، بينما لم تجد ثماني دراسات أخرى ارتباطاً بين عدد الجبائر والانتكاس. فهو ارتباط غير ثابت لا يتنبأ بمصير طفل بعينه.

انزلاق الجبس. يتعلّم الأهل كيف يعرفون أن الجبس انزلق وكيف يتصلون بالفريق خارج أوقات العمل، ويجب إزالة الجبس المنزلق فوراً. وتذكر Radler أن انزلاق الجبس من العوامل الرئيسة في نشوء القدم المعقدة.

متى يحتاج الطفل إلى بضع وتر أخيل؟

بعد الجبس قد يبقى شدّ في وتر أخيل (وتر الكعب) يمنع رفع القدم إلى الأعلى بالقدر الكافي، ويُعالَج ببضع الوتر (Achilles tenotomy). وتتفاوت نسبة الحاجة إليه بحسب المصدر: نحو 90% من الأطفال وفق AAOS، و85% إلى 95% وفق BSCOS، و79% في سلسلة Ponseti الأصلية و80% إلى 90% في كثير من السلاسل وفق Radler. فهو ليس لكل طفل، لكنه للأغلبية.

متى يُجرى؟ حين تصبح القدم جاهزة. يحدد BSCOS ذلك سريرياً: رأس الكاحل مغطى، والكعب في وضع محايد أو مائل قليلاً للخارج، وخرج الجزء الأمامي من عظم الكعب من تحت الكاحل.

كيف يُجرى؟ إجراء صغير: يقطع الطبيب الوتر بأداة رفيعة جداً، دون غرز. وينص BSCOS على أن يكون قطعاً كاملاً للوتر عبر الجلد بأصغر نصل ممكن، في بيئة معقمة تتوافر فيها تجهيزات الإنعاش للأطفال، وأن يُنفَّذ على يد جراح عظام أطفال مدرَّب أو تحت إشرافه المباشر. ويوصي بالتخدير الموضعي للإجراء الأول، مع إمكان التخدير العام بعد عمر ستة أشهر أو بحسب تقدير الجراح. وتذكر Radler أن الإجراء يمكن أن يتم بأنماط تخدير مختلفة بأمان نسبي بحسب الإمكانات وخبرة الفريق. ثم يوضع جبس جديد لنحو ثلاثة أسابيع (أسبوعين إلى ثلاثة وفق BSCOS)، وتكون الجبيرة جاهزة لتُركَّب عند إزالته.

هل هو جراحة كبيرة؟ لا، لكنه ليس بلا مخاطر. تذكر Radler نزفاً مهماً في 4 من 200 قدم (2%) في إحدى الدراسات، وحالات فردية لتمدد وعائي كاذب وإصابة عصبية وعائية. ولذلك يُنفَّذ على يد فريق مدرَّب.

جبيرة الإبعاد ومنع الانتكاس

هذه المرحلة تحافظ على ما حققه الجبس، وهي جزء أساسي من العلاج لا خطوة ثانوية بعده. فالجبيرة لا تصحح التشوه بل تمنع فقدان التصحيح، وتقول AAOS إن للقدم الحنفاء ميلاً طبيعياً للعودة حتى بعد تصحيح ناجح.

ما شكلها وجدولها؟ حذاءان أو صندلان مثبتان على قضيب. وفق BSCOS يكون القضيب ثابتاً بعرض الكتفين، وتُضبط زاوية القدم المصابة بين 60 و70 درجة والسليمة بين 30 و40 درجة، وتُلبس 23 ساعة يومياً في الأشهر الثلاثة الأولى، ثم أثناء النوم والقيلولة حتى عمر خمس سنوات (10 إلى 12 ساعة يومياً على الأقل). وتذكر AAOS نحو 12 إلى 14 ساعة يومياً بعد الأشهر الثلاثة الأولى، وتؤكد أهمية الجبيرة لمدة لا تقل عن 3 إلى 4 سنوات. أي أن المدة تختلف بين الإرشادات، والمدة النهائية يحددها الطبيب المعالج.

أي نوع؟ تذكر AAOS أن القضيب قد يكون صلباً أو ديناميكياً. وينص BSCOS على أنه لا دليل بعد يدعم الجبائر أحادية الجانب أو المفصلية. وفي دراسات صغيرة أوردتها Radler: احتاج 83% (25 من 30 قدماً) إلى علاج إضافي لانتكاس مع جبيرة كاحل أحادية الجانب مقابل 31% (12 من 39) مع جبيرة الإبعاد، وتحسّن الالتزام مع جبيرة ديناميكية في دراسة أخرى. فلا نقول إن نوعاً أفضل من آخر؛ فاختيار النوع قرار الطبيب بحسب حالة الطفل.

لماذا الالتزام مهم؟ تقول AAOS إنه إذا لم تُلبس الجبيرة كما وُصفت فاحتمال عودة التشوه مرتفع، وإن نسبة قليلة من الأطفال ينتكسون رغم الالتزام الصحيح. وفي التحليل التلوي الهولندي كان عدم الالتزام بالجبيرة من أقوى العوامل المرتبطة بالانتكاس (OR=10، 95% CI من 5 إلى 21، في 17 دراسة)، مع تباين كبير بين الدراسات (مجال التنبؤ من 0.56 إلى 179) وتحيّز محتمل في كل الدراسات. وكان متوسط الالتزام المبلّغ عنه 76% (من 0 إلى 100%) في 21 دراسة. وهذا ارتباط إحصائي ولا يعني أن كل طفل غير ملتزم سينتكس. وتؤكد Radler أن تثقيف الأهل وشراكتهم مع الفريق أهم من نوع الجبيرة نفسه.

نصائح عملية من AAOS:

• العبوا مع طفلكم وهو في الجبيرة؛ فهذا يخفف انزعاجه سريعاً.
• اجعلوا لبسها روتيناً ثابتاً عند الذهاب إلى مكان النوم.
• يمكن تغليف القضيب بوسادة مثل واقي مقود الدراجة لحماية الطفل والأثاث.
• لا تضعوا كريماً على الجلد؛ فهو يزيد المشكلة. افحصوا القدمين عدة مرات في اليوم بعد بدء الجبيرة؛ فالبقع الحمراء الزاهية أو البثور، خصوصاً خلف الكعب، تعني غالباً انزلاق الكعب.
• إذا استمر الطفل في إخراج قدمه من الحذاء فهناك خطوات يشرحها الطبيب، مثل شدّ الأربطة وجوارب إضافية وتعديل الأربطة.

هل تؤثر الجبيرة في نمو الطفل؟ تذكر Radler تأخراً طفيفاً جداً في مراحل الحركة الكبرى عند الأطفال المعالَجين بـ Ponseti مع الجبيرة، وأن الجبيرة لا تسبب تغيراً مرضياً في التواء الفخذ أو الساق.

الانتكاس والقدم المعقدة

الانتكاس: ما هو وما معناه؟

يعني الانتكاس وفق BSCOS عودة أي عنصر من عناصر التشوه في قدم كانت تدخل بسهولة في الجبيرة. وهو ليس بالضرورة فشلاً للعلاج. وتقول AAOS إن انزلاق القدم من الحذاء مراراً قد يكون أول علامة على انتكاس خفيف، وإن معالجته مبكراً تكفي فيها عادة بضع جبائر وربما جراحة صغيرة.

كم نسبته؟ تتفاوت الأرقام كثيراً بحسب التعريف ومدة المتابعة:

• مراجعة منهجية شملت 84 دراسة (7,335 مريضاً و10,535 قدماً): تراوح الانتكاس بين 1.9% و45%، ولم تعرّف إلا 57% من الدراسات الانتكاس، والمؤلفون يدعون إلى توحيد تعريفه (Gelfer 2019).
• التحليل التلوي الهولندي (34 دراسة): متوسط الانتكاس 22% (من 5% إلى 49%) بمتوسط متابعة ثلاث سنوات، مع الإشارة إلى أن الانتكاس يبلغ ذروته نحو خمس سنوات بعد التصحيح الأولي (van Schelven 2022).
• مراجعة منهجية (ملخص مؤتمر) لـ 20 دراسة و2,782 قدماً بمتوسط متابعة 6.4 سنة: انتكاس 21% (من 5.3% إلى 68%)، وحاجة إلى جراحة لعلاجه 9% (من 2.5% إلى 24%). وارتبط الانتكاس بطول المتابعة حتى نحو تسع سنوات ثم تراجع الارتباط (Nguyen 2022).

ولذلك لا نعرض نسبة واحدة، ولا نعدّها وعداً لطفل بعينه.

كيف يُعالَج؟ يوصي BSCOS بإعادة الجبس فوق الركبة بعد تحديد العناصر التي عادت، مع التفكير بشدة في إجراء بضع وتر ثانٍ تحت التخدير العام إن لزم، ثم إعادة الجبيرة بعد التصحيح. والقدم التي لم تستقر يوماً في الجبيرة تستدعي إعادة تقييم كفاية التصحيح. وتذكر Radler أن نقل الوتر الظنبوبي الأمامي يُوصى به في الانتكاس ذي الانحراف الديناميكي إلى الداخل، وأنه لا يمنع الانتكاس تماماً؛ ففي مراجعة لـ 66 مريضاً (102 قدم) حدث انتكاس لاحق بعده في 15% من الأقدام.

القدم المعقدة (Complex clubfoot)

نوع أصعب من القدم الحنفاء المعزولة لا يستجيب للبروتوكول القياسي بسهولة. وصفتها دراسة Ponseti وزملائه بأنها قدم ذات تقفع قاسٍ في الكعب، وانحناء شديد في كل عظام المشط، وثنية عميقة فوق الكعب وأخرى مستعرضة في باطن القدم، وإبهام قصير ومفرط البسط. وحُدّد في الدراسة 50 مريضاً (75 قدماً) من 762 مريضاً متتالياً في خمس مؤسسات، ونجح تعديل البروتوكول في تصحيحها دون جراحة تصحيحية واسعة، وخضع ثلاثة مرضى لبضع وتر ثانٍ. وتذكر Radler أن هذه الحالات تحتاج منحنى تعلّم وخبرة، وأن انزلاق الجبس من عوامل نشوئها. ولذلك يُنصح بأن يعالج الحالات الصعبة أو المحالة من مراكز أخرى طبيب عظام أطفال لديه خبرة بهذه التقنيات.

متى يحتاج الطفل إلى الجراحة؟

الجراحة ليست الخيار الأول لعلاج القدم الحنفاء عند الأطفال، وليست خطوة لازمة بعد الجبس. تقول AAOS إنها قد تلزم إذا لم يُصحَّح التشوه كلياً بالجبس، أو عاد بعد التصحيح (وغالباً لصعوبة الالتزام بالبرنامج)، أو كانت الحالة شديدة جداً. وتضيف أن الجراحة تؤدي عادة إلى قدم أكثر تيبساً، ولذلك يُبذل كل جهد ممكن للتصحيح دون جراحة.

وتتفاوت العمليات بحسب الحاجة:

• جراحة محدودة تستهدف الأوتار: مثل إطالة وتر أخيل أو نقل الوتر الظنبوبي الأمامي. وأُجري نقل الوتر في نحو 20% من الأقدام في سلاسل متابعة متوسطة المدى.
• جراحة ترميمية كبيرة: تحرير واسع للأنسجة الرخوة مع تثبيت بأسلاك وجبس لأربعة إلى ستة أسابيع، ثم جبس قصير أربعة أسابيع، وأحذية أو جبائر لسنة أو أكثر. ومن مضاعفاتها الشائعة فرط التصحيح والتيبس والألم.

الحذر من الإفراط في التحرير الجراحي. يشير BSCOS، استناداً إلى دراسات سابقة، إلى أن الأطفال الذين عولجوا بتحرير الأنسجة الرخوة لديهم نتائج طويلة المدى أسوأ، مع ارتباط بين اتساع التحرير والقصور الوظيفي، وإلى أن معدلات الجراحة بلغت 53.3% حيث تتفاوت تفاصيل البروتوكول، مقابل متوسط 10.5% في أوروبا حيث يُتّبع Ponseti دون انحراف. وتذكر Radler أن نسبة التحرير الجراحي لدى الرضع في الولايات المتحدة انخفضت من 72% عام 1996 إلى 12% عام 2006 مع انتشار Ponseti. وهذه بيانات رصدية. لذلك إذا اقتُرحت عملية تحرير واسعة كخطوة أولى لرضيع مصاب بقدم حنفاء معزولة، فمن المشروع طلب رأي ثانٍ من مركز لديه خبرة في Ponseti.

الأطفال الأكبر سناً والحالات المهملة. تورد Radler دراسات صغيرة: تصحيح دون جراحة مفاصل مفتوحة في 35 من 36 قدماً لدى رضع أكبر سناً بعد فشل الجبس أو التأخر في البدء، وتصحيح جيد في 67% من 24 قدماً مهملة لأطفال بمتوسط 3.9 سنة، وفي سلسلة 260 قدماً لأطفال بين سنة وست سنوات احتاج 79% إلى بضع وتر و14% فقط إلى جراحة مفاصل مفتوحة. العينات صغيرة والنتائج تتفاوت، فيحتاج كل طفل إلى تقييم فردي.

نتائج العلاج: ماذا نقصد بالنجاح؟

كلمة «نجاح» تحمل أكثر من معنى، والخلط بينها يوهم الأهل بأرقام لا تقول ما يظنون. والمفاهيم الأربعة التالية مختلفة، ولكل منها أرقام تتفاوت بحسب الدراسة:

التصحيح الأولي: وصول القدم إلى وضع مصحَّح بعد الجبس (مع بضع الوتر عند الحاجة). ذكرت مراجعة منهجية للطريقة (Jowett 2011) نحو 90%، وتذكر Radler أكثر من 98% في سلاسل ذات خبرة عالية، وبلغ 97% (بين 86.6% و100%) في مراجعة Nguyen التي جمعت 20 دراسة.

النتيجة الوظيفية: كيف تعمل القدم عند المشي والنشاط، وفق مقياس تعتمده كل دراسة. وجدت مراجعة Nguyen نتيجة «مرضية» في 90% (بين 63.4% و100%) بمتوسط متابعة 6.4 سنة وبمقاييس تختلف بين الدراسات. وتذكر Radler نتائج ممتازة أو جيدة في 74% من 104 أقدام بعد 10–27 سنة، وفي 78% من 71 قدماً بمتوسط عمر 34 سنة، وكلاهما من سلاسل المركز الذي نشأت فيه الطريقة.

الانتكاس: عودة عنصر من التشوه بعد التصحيح، ولا تعريف موحداً له. تراوح من 1.9% إلى 45% في 84 دراسة (Gelfer 2019)، وبلغ 21% في المتوسط (بين 5.3% و68%) في مراجعة Nguyen، و22% (بين 5% و49%) في التحليل التلوي الهولندي.

الحاجة إلى جراحة إضافية: تدخل جراحي بعد العلاج الأولي. بلغت 9% (بين 2.5% و24%) لعلاج الانتكاس في مراجعة Nguyen، وأُجري نقل وتر في نحو 20% من الأقدام في بعض السلاسل التي أوردتها Radler.

لا توجد إذن نسبة نجاح عامة واحدة. وكل رقم أعلاه مرتبط بتعريفه ومدة متابعته وطبيعة الحالات التي درسها، وأغلبها في حالات معزولة. وتذكر مراجعة Nguyen أن الدراسات طويلة المدى قليلة. ولم نعتمد في هذا المقال أرقام دراسات مركز واحد على أنها تمثل تركيا، ولم نجد في المراجع التي راجعناها بيانات وطنية تركية موثقة.

التصحيح الشكلي غير النتيجة الوظيفية. وفق AAOS يستطيع معظم الأطفال بعد العلاج الجري واللعب وارتداء الأحذية العادية، لكن القدم المعالَجة تكون عادة أصغر بمقاس إلى مقاس ونصف وأقل حركة، والساق أنحف، وقد يشكو الطفل من «ألم الساق» أو تعب أسرع، وقد تكون الساق أقصر قليلاً دون أثر عملي كبير عادة. ولذلك لا نستخدم عبارة «شفاء نهائي»؛ فالمتابعة تستمر حتى النضج الهيكلي.

المضاعفات والمخاطر

لكل مرحلة من العلاج مخاطرها، وأغلبها يمكن اكتشافه مبكراً بالمتابعة المنتظمة:

• الجبس: تقرحات الجلد وانزلاق الجبس، وهما من أسباب طلب المساعدة أو الإحالة. ويوصي BSCOS بفحص الجلد في كل جلسة وبإزالة الجبس المنزلق فوراً.
• بضع وتر أخيل: نزف أو إصابة وعائية عصبية نادرة (الأرقام في فقرة بضع الوتر أعلاه). وتحذّر Radler من الضغط العنيف لرفع القدم بعد الإجراء لأنه قد يؤذي قبة الكاحل.
• الجبيرة: بثور الجلد خلف الكعب عند ارتخاء الرباط الأوسط أو كبر الحذاء، وكدمات أمام القدم عند شدّه أكثر من اللازم. وعند ظهور مشكلات جلدية يقترح BSCOS جوارب طويلة محكمة، أو تجربة نوع آخر من الأحذية، أو راحة قصيرة خارج الحذاء، أو فترة إعادة جبس. والخطر الأكبر هنا هو عدم الالتزام وما يتبعه من احتمال انتكاس.
• الجراحة التصحيحية: فرط التصحيح والتيبس والألم.
• على المدى الطويل: قدم أصغر وساق أنحف وتعب أسرع.

تتباين نسب بقية المضاعفات (كالعدوى أو ضعف العضلات) بين الدراسات، ولا نعرض أرقاماً لها هنا لأننا لم نجد مصدراً موثقاً يحدد هذه النسب في طريقة Ponseti.

التعافي والمتابعة طويلة الأمد

حركة الطفل ونموه. تذكر Radler تأخراً طفيفاً جداً في مراحل الحركة الكبرى، وأن الجبيرة لا تسبب تغيراً مرضياً في التواء الفخذ أو الساق. ولا نملك جدولاً زمنياً موحداً لمتى يبدأ كل طفل المشي، فهو يختلف بين طفل وآخر ويحدده الفريق المعالج.

العلاج الطبيعي وتمارين الشدّ. لا توجد توصية قياسية بعلاج طبيعي بعد Ponseti. وتشير بيانات من دراستين فقط إلى أن تمارين شدّ إضافية يجريها الأهل خلال فترة الجبيرة قد تكون واعدة (OR=31 لعدم إجرائها)، لكن الدليل محدود والدراستان بتحيّز متوسط، والمؤلفون يطالبون بدراسات تجريبية أقوى قبل أي توصية.

المتابعة. يوصي BSCOS بفحص بعد أسبوع من تركيب الجبيرة، ثم كل ثلاثة أشهر حتى سنتين، ثم كل ستة أشهر حتى خمس سنوات، ثم استمرار المتابعة حتى النضج الهيكلي. وفي كل زيارة يُفحص تصحيح القدم والجلد ومقياس Pirani.

علامات تستدعي مراجعة الفريق المعالج فوراً:

• انزلاق الجبس.
• خروج القدم من حذاء الجبيرة مراراً، فقد يكون أول علامة على انتكاس خفيف.
• احمرار زاهٍ أو بثور في الجلد، خصوصاً خلف الكعب.
• ظهور عنصر من التشوه في قدم كانت تدخل بسهولة في الجبيرة، أو قدم لم تستقر في الجبيرة أصلاً.
• أي قلق بعد بضع الوتر؛ فيجب أن يتوافر للأهل رقم طوارئ خارج أوقات العمل.

تكلفة علاج القدم الحنفاء عند الأطفال في تركيا

تتراوح تكلفة علاج القدم الحنفاء عند الأطفال في تركيا، وفق تقدير O9 Medical، من مبلغ أقل في حالة التقويم بالجبس وحده إلى متوسط تقديري يبلغ حوالي 4,400 دولار أمريكي. وهذا الرقم تقدير تقدمه O9 Medical، وليس متوسطاً وطنياً مثبتاً لأسعار تركيا، ولا يُفترض أنه يشمل خدمات بعينها؛ فما يشمله السعر يُحدَّد بعد تقييم الحالة ووضع الخطة العلاجية.

ولا يعني الرقم أن كل طفل يحتاج إلى عملية جراحية بهذه القيمة. فمعظم الأطفال يُعالَجون بالجبس مع بضع وتر عند الأغلبية وجبيرة طويلة الأمد، والجراحة التصحيحية الكبيرة ليست الخيار الأول.

وتختلف التكلفة بحسب طريقة العلاج وعمر الطفل عند بدئه، وشدة التشوه وعدد جلسات الجبس التي تتطلبها الاستجابة، والحاجة إلى بضع وتر أخيل ونوع التخدير، والحاجة إلى جبيرة خاصة، وحدوث انتكاس يتطلب إعادة الجبس أو تدخلاً محدوداً، والحاجة إلى جراحة تصحيحية في حالات قليلة، ومدة المتابعة بعد العلاج.

ننصح بأن تسأل العائلة أي مركز عما يشمله السعر تحديداً: جلسات الجبس، وبضع الوتر والتخدير، والجبيرة، والمتابعة، والإقامة، وكيف تُعالَج الزيارات الإضافية إذا استدعت الحالة ذلك.

السفر والمتابعة للعائلات القادمة من خارج تركيا

يتطلب علاج القدم الحنفاء بطريقة Ponseti حضوراً متكرراً، وهذا ما يجب أن تعرفه العائلة قبل اتخاذ قرار السفر:

• مرحلة الجبس: يُغيَّر الجبس كل أسبوع تقريباً، أو كل 4 إلى 7 أيام، وتتحسن القدم عند معظم الرضع خلال نحو 6 إلى 8 أسابيع.
• بعد بضع الوتر: يبقى الجبس نحو أسبوعين إلى ثلاثة، وتُركَّب الجبيرة عند إزالته؛ وقد تُقاس قبل الإجراء.
• المتابعة: فحص بعد أسبوع من تركيب الجبيرة، ثم كل 3 أشهر حتى سنتين، ثم كل 6 أشهر حتى 5 سنوات، وتستمر حتى النضج الهيكلي.

وهذا يعني منطقياً أن على العائلة القادمة من الخارج أن تخطط مسبقاً: هل تقيم في تركيا طوال أسابيع مرحلة الجبس، أم تُجرى بعض الجلسات قرب موطنها بالتنسيق مع الفريق المعالج؟ ومن سيتابع الطفل في بلدها خلال سنوات الجبيرة؟ وأين يمكن إعادة الجبس أو تعديل الجبيرة إذا ظهرت علامات انتكاس، علماً أن الانتكاس المبكر يُعالَج بإعادة الجبس؟ وهذا قرار يتخذه الفريق المعالج مع الأهل بحسب حالة الطفل، ولا يصف المقال ترتيبات خاصة بمركز بعينه.

أسئلة مفيدة تطرحها العائلة على أي مركز قبل السفر:

• من سيُجري التلاعب والجبس وبضع الوتر، وهل هو جراح عظام أطفال مدرَّب على الطريقة أو يعمل تحت إشرافه؟
• كيف يمكن التواصل مع الفريق خارج أوقات العمل إذا انزلق الجبس أو ظهر قلق بعد بضع الوتر؟
• من سيوفّر الجبيرة ويضبط مقاسها وزاويتها، وماذا يحدث عند تغيير المقاس مع نمو الطفل؟
• ما خطة التعامل مع الانتكاس إذا ظهر بعد العودة إلى البلد؟
• ما جدول المتابعة المقترح، وهل يمكن إجراء بعض الفحوص قرب موطن العائلة؟
• هل يمكن الحصول على ملخص مكتوب للعلاج (تواريخ الجبائر وبضع الوتر وإعدادات الجبيرة) تُسلَّم نسخة منه للطبيب في بلدكم؟

لماذا يجب اختيار طبيب متخصص في عظام الأطفال؟

تعتمد نتيجة Ponseti على المهارة والخبرة في كل مرحلة. فالجبس المحكم يتطلب تقنية دقيقة، وقد يؤدي انزلاق الجبس أو الخطأ في ترتيب التصحيح إلى تشوه أصعب. وتنصح AAOS بطلب الإحالة إلى جراح عظام لديه خبرة في العلاج غير الجراحي للقدم الحنفاء. وينص إجماع BSCOS على أن يشرف على عيادات Ponseti استشاري عظام أطفال مسمّى، وأن يكون القائد السريري قد تلقّى تدريباً عملياً رسمياً على الطريقة، وأن تُدقَّق نتائج العيادة سنوياً (عدد الجبائر ومعدلات بضع الوتر وبضع الوتر المتكرر)، وأن يكون لدى الفريق مسار إحالة واضح إلى أكثر خبرة عند الصعوبة، وأن يُنفَّذ بضع الوتر على يد جراح مدرَّب أو تحت إشرافه.

وحين تبحث العائلة عن مركز، فالأجدى أن تسأل عن خبرة الفريق تحديداً في علاج القدم الحنفاء عند الأطفال بطريقة Ponseti، وهل تُراجَع نتائجه دورياً، وليس عن شهرة المستشفى وحدها.