استبدال الورك التصحيحي في تركيا

استبدال الورك التصحيحي (Revision Hip Arthroplasty) جراحة تُزال فيها بعض مكوّنات المفصل الصناعي أو كلها، وتُركَّب مكانها مكوّنات جديدة. يُلجأ إليها حين يتوقف المفصل الصناعي عن العمل بصورة سليمة. فقد يرتخي، أو تتآكل أجزاؤه، أو تصيبه عدوى، أو يخرج من مكانه مراراً، أو ينكسر العظم حوله. هدف الجراحة تخفيف الألم وتحسين الوظيفة وجودة الحياة. وتختلف أسباب فشل المفصل الصناعي من حالة إلى أخرى، لذلك يبدأ القرار بتحديد السبب.

قد يقتصر التغيير على بعض المكوّنات، وقد يشمل المفصل كله مع دعم العظم المحيط به بقطع معدنية داعمة أو بطعم عظمي عند فقد العظم. وقد تحتاج بعض الحالات، كالعدوى، إلى مراحل جراحية متعددة. وهذه الجراحة أعقد نسبياً من العملية الأولى، وتحتاج تخطيطاً دقيقاً وغرسات وأدوات خاصة. والتعافي منها عادةً أبطأ نسبياً. ويُحدَّد القرار والخطة بعد الفحص السريري والتصوير والتحاليل.

يخص هذا المقال الاستبدال التصحيحي وحده. وللاطلاع على أساسيات العملية الأولى وأنواع المفاصل الصناعية يمكنك قراءة مقالنا عن عملية استبدال مفصل الورك في تركيا.

• الاستبدال التصحيحي هو تبديل بعض مكوّنات المفصل الصناعي أو كلها بعد أن توقف عن العمل بصورة سليمة.
• من دواعيه الارتخاء والتآكل والعدوى والخلع المتكرر والكسر حول المفصل الصناعي.
• هو أعقد نسبياً من العملية الأولى، ومخاطر مضاعفاته أعلى نسبياً، ولا يزول الألم تماماً لدى جميع المرضى.
• يبدأ القرار بتحديد سبب فشل المفصل الصناعي بالفحص والتصوير والتحاليل.
• تختلف الأدلة في أثر خبرة الجراح وحجم المركز، ومن المشروع أن تسأل الجراح عن خبرته في الاستبدال التصحيحي تحديداً.
• التصوير والتحاليل جزء أساسي من التقييم، واسأل الفريق الجراحي عن السجلات التي يحتاجها قبل التقييم.

ما المقصود بالاستبدال التصحيحي، ولماذا يختلف عن العملية الأولى؟

في العملية الأولى يُستبدل مفصل الورك التالف بمفصل صناعي. أما في الاستبدال التصحيحي فالمريض يحمل مفصلاً صناعياً سبق تركيبه، وعلى الجراح أن يُخرج المكوّنات القديمة بحذر للحفاظ على أكبر قدر ممكن من العظم، ثم يُهيّئ العظم لاستقبال الغرسات الجديدة.

وتوضح المصادر الطبية الموجهة للمرضى أن هذه الجراحة أطول وأعقد نسبياً من العملية الأولى، وأنها تحتاج تخطيطاً واسعاً وغرسات وأدوات متخصصة. فقد يكون العظم أو الأنسجة حول الورك متضررة فلا تناسبها الغرسات المعتادة، ويستعمل الجراح عندئذ غرسات مصمَّمة لتعويض النقص. وقد يُعاد بناء العظم المفقود بقطع معدنية داعمة، أو بطعم عظمي، أو بغرسات مصنَّعة خصيصاً للمريض.

لا يعني ذلك أن كل حالة تحتاج تغيير المفصل الصناعي كاملاً. فقد يكون المطلوب في بعض الحالات تغيير مكوّنات معينة فقط. ويحدد الجراح ذلك بعد تقييم الحالة.

متى يُطرح الاستبدال التصحيحي؟

تذكر المصادر الطبية عدة أسباب رئيسية. ويحدد الفريق الجراحي السبب في حالتك بعد الفحص والتصوير.

• ارتخاء المفصل الصناعي أو تآكله: قد تفقد المكوّنات التي كانت ثابتة في العظم ارتباطها به مع الزمن، فيحدث الألم. وقد تتآكل الطبقة البلاستيكية بين الكرة والتجويف وتتجمع جزيئات منها حول المفصل. يستجيب الجهاز المناعي لهذه الجزيئات فيضعف العظم حول المفصل الصناعي، وهذا ما يُعرف بتآكل العظم (Osteolysis). ويُذكر أن البلاستيك تحسّن كثيراً مع السنوات، فصار هذا السبب أقل حدوثاً نسبياً مع الغرسات الحديثة.
• العدوى: قد تلتصق البكتيريا بسطح المفصل الصناعي وحوله، سواء أثناء الإقامة في المستشفى أو بعد الخروج أو بعد سنوات. ويُذكر أن المضادات الحيوية وحدها لا تكفي عادةً للقضاء على البكتيريا في المفصل الصناعي، لذلك تلزم الجراحة في الغالب.
• الخلع المتكرر: إذا خرجت كرة المفصل من تجويفه مراراً، فقد يُنظر في إعادة ضبط المفصل أو استخدام غرسة مصمَّمة لمنع الخلع.
• الكسر حول المفصل الصناعي: يحدث غالباً بسبب سقوط، وقد يحتاج جراحة. ويعتمد القرار على موضع الكسر وثبات المكوّنات وما بقي من العظم.
• تفاعل المعادن: قد تتحلل المعادن المستعملة في بعض الغرسات وتتسبب جزيئاتها في أذى للعظم والأنسجة، وهذا أكثر ارتباطاً بالمفاصل الصناعية التي تتكون من كرة وتجويف معدنيين معاً. وتنصح الجهات الصحية من لديه مفصل من هذا النوع بمتابعة دورية وبالتواصل مع الفريق الطبي عند ظهور ألم جديد أو ضعف في الحركة أو صوت طقطقة من المفصل.

عوامل ترتبط بالحاجة إلى الاستبدال التصحيحي

يُذكر أن من أجروا العملية الأولى في سن أصغر قد يتجاوز عمر المفصل الصناعي عمرهم الافتراضي، فيكون خطر حاجتهم إلى استبدال تصحيحي بسبب الارتخاء أو التآكل أعلى نسبياً. ويُذكر أيضاً أن الأصغر سناً والأكثر نشاطاً أكثر عرضة نسبياً لمشكلات التآكل، وأن السمنة وبعض الأمراض المزمنة كالسكري وبعض الجراحات السابقة ترتبط بالعدوى أو فشل المفصل الصناعي. وتخص هذه العوامل احتمال الحاجة إلى الاستبدال التصحيحي بعد العملية الأولى.

من يقرر الحاجة إلى الاستبدال التصحيحي؟

يوصي الجراح بالاستبدال التصحيحي بعد أن يحدد سبب المشكلة بالفحص والتصوير والتحاليل، ولا يُقرَّر ذلك قبل التقييم.

كيف يُقيَّم المريض قبل الاستبدال التصحيحي؟

يقرّر الجراح بعد جمع المعلومات من الفحص والتصوير والتحاليل. ومما تذكره المصادر الطبية للمرضى:

• تقييم صحي شامل: يشمل فحصاً طبياً عاماً قبل الجراحة بوقت كافٍ، وتقييماً من طبيب متخصص عند وجود أمراض مزمنة كأمراض القلب.
• الأشعة السينية: للبحث عن ارتخاء المفصل الصناعي أو تغير موضع مكوّناته.
• تصوير إضافي عند الحاجة: مسح عظمي أو رنين مغناطيسي أو أشعة مقطعية، لمعرفة سبب فشل المفصل وحالة العظم.
• تحاليل الدم: للبحث عن علامات عدوى أو تفاعل مع معدن المفصل الصناعي.
• سحب سائل المفصل: بإبرة وتحليله في المختبر، لمعرفة وجود عدوى.

وفي هذه الجراحة بالذات يقيّم الفريق حالة المفصل الصناعي وتثبيته وحالة العظم والأنسجة حوله. لذلك يُنصح بسؤال الفريق عن السجلات والصور التي يحتاجها، ونعرض في قسم لاحق ما يُسأل عنه.

كيف تتم الجراحة؟

تصف المصادر الطبية الخطوات العامة الآتية:

• يتبع الجراح غالباً الشق القديم، وقد يوسّعه لإخراج المكوّنات القديمة.
• يفحص الأنسجة حول الورك بحثاً عن عدوى أو تفاعل مع المعدن، ويقيّم أي المكوّنات تآكل أو ارتخى أو انحرف.
• يُخرج المكوّنات القديمة بحذر للحفاظ على أكبر قدر من العظم. وإن كانت مثبتة بالأسمنت فإزالته تستغرق وقتاً وتزيد الجراحة تعقيداً.
• قد يُجري الجراح أحياناً كسراً محكوماً في عظم الفخذ لإخراج ساق مثبتة بإحكام، ثم يُعيد تثبيت العظم بعد تركيب الساق الجديدة.
• يُهيّئ العظم في الحوض والفخذ للغرسات الجديدة. وعند وجود فقد عظمي ملحوظ، يُضاف طعم عظمي أو قطع معدنية داعمة.
• يُركّب الغرسات المتخصصة، وقد يُستعان بعدة براغٍ لتثبيت التجويف الجديد حتى ينمو العظم حوله، ثم يختبر حركة المفصل وثباته.

الاستبدال التصحيحي عند العدوى

يختلف علاج العدوى بحسب نوع البكتيريا ومدة العدوى وشدتها:

• تنظيف المفصل وتبديل الكرة والطبقة البلاستيكية: تبقى المكوّنات المثبتة بإحكام في العظم في مكانها، ثم يُعطى المريض مضادات حيوية وريدية لفترة يحددها الفريق.
• الجراحة على مراحل: إذا لزمت إزالة المكوّنات، تُجرى العملية عادةً على مرحلتين. في الأولى تُزال المكوّنات ويوضع فاصل من الأسمنت المحمَّل بمضاد حيوي. وبعد زوال العدوى تأتي مرحلة ثانية لإزالة الفاصل وتركيب مفصل صناعي جديد. ويُذكر أن إزالة المكوّنات تزيد فرصة القضاء على العدوى لكنها تطيل التعافي.
• التبديل في جراحة واحدة: قد يكون مناسباً في بعض الحالات.

وتذكر إحدى المراجعات أنه في العدوى المزمنة تُفضَّل الجراحة في مرحلة واحدة عادةً حين يقل احتمال وجود جراثيم صعبة العلاج وتكون الأنسجة والعظم سليمة دون استبدالات تصحيحية سابقة، وتُفضَّل المرحلتان حين توجد جراثيم صعبة العلاج، أو ضعف في العظم أو الأنسجة، أو ناسور، أو استبدالات تصحيحية سابقة متعددة. ويقرر الجراح الطريقة الأنسب لحالتك.

أما مقارنة الطريقتين في النتائج فأدلتها متباينة نسبياً:

• عدّت التحليلات التلوية الأقدم معدلات عودة العدوى بين الطريقتين متقاربة، لكنها تعتمد على دراسات رصدية. وتشير إحدى هذه المراجعات إلى أن اختلاف معايير اختيار المرضى داخل كل دراسة، وتفضيلات الجراحين، واختلاف بروتوكولات توزيع المرضى بين المستشفيات، قد يؤثر في النتائج المجمّعة.
• وفي تحليل تلوي أحدث جمع بيانات مفاصل الورك والركبة والكتف معاً، ومعظمه دراسات رصدية، ظهر انخفاض نسبي في عودة العدوى وفي المضاعفات مع الجراحة في مرحلة واحدة، دون فرق ذي دلالة واضحة في إعادة الجراحة أو الوفاة. ويشير مؤلفوه إلى محدودية جودة الأدلة وإلى أن النتائج تحتاج إلى تفسير حذر.
• وأُجريت تجربة عشوائية على مرضى عدوى مفصل الورك الصناعي تحديداً، وهي تخص هذه الحالة لا كل أسباب الاستبدال التصحيحي. لم تُظهر هذه التجربة فرقاً بين الطريقتين في المقياس الرئيسي للألم والوظيفة بعد المتابعة المعتمدة. وظهر فرق نسبي لصالح الجراحة في مرحلة واحدة في المتابعة المبكرة لم يستمر بعد ذلك، وكانت الأحداث أثناء العملية أقل نسبياً معها، ولم تختلف مؤشرات محتملة لاستمرار العدوى بين الطريقتين. وقد أُجريت في مراكز إحالة عالية الحجم، وكانت مفتوحة دون تعمية.

وتبقى الخلاصة أن الاختيار بين الطريقتين قرار فردي بحسب حالتك.

ما الذي تقوله الأدلة عن النتائج؟

الاستبدال التصحيحي أعقد نسبياً من العملية الأولى

تذكر المصادر الطبية الموجهة للمرضى أن الاستبدال التصحيحي ينطوي على مخاطر مضاعفات أعلى نسبياً من العملية الأولى لأنه أطول وأعقد، وأن خطر العدوى فيه أعلى قليلاً. وتتوافق معها دراسة حديثة لسجل وطني للمفاصل تصفه في مقدمتها بأنه أكثر تعقيداً تقنياً وأكثر ارتباطاً نسبياً بالمضاعفات من العملية الأولى.

النتائج بعيدة المدى

أغلب من يخضعون للاستبدال التصحيحي يحققون نتائج مرضية على المدى البعيد من حيث تخفيف الألم والثبات والوظيفة. لكن ليس ممكناً دائماً إزالة الألم كلياً أو استعادة الوظيفة بالكامل، وقد يبقى لدى بعض المرضى قدر من الألم أو الخلل. ولذلك لا يُقدَّم هذا الإجراء على أنه يعيد المفصل كالجديد.

خبرة الجراح وحجم المركز

حلّلت دراسة حديثة بيانات سجل وطني كبير للمفاصل، وتناولت أول استبدال تصحيحي للورك بسبب الارتخاء، المُنفَّذ في جراحة واحدة. ووجدت أن الخطر النسبي لإعادة الاستبدال التصحيحي وللوفاة المبكرة كان أعلى لدى الجراحين والمستشفيات الأقل حجماً في إجراء هذه الجراحات، مع هوامش عدم يقين واسعة في بعض النتائج. وكان خطر إعادة الاستبدال التصحيحي الأعلى نسبياً في أولى حالات الجراح، وخطر الوفاة المبكرة الأعلى نسبياً في أولى حالات المركز.

ومع ذلك، ينبغي قراءة هذه النتيجة بحذر:

• الدراسة رصدية ولا تثبت السببية. ويقرّ مؤلفوها بأن الجراحين والمراكز ذات النتائج الجيدة قد تجذب مزيداً من الحالات، فيرتفع حجمها نتيجةً لا سبباً.
• شملت الدراسة سبباً واحداً (الارتخاء) وطريقة واحدة (جراحة واحدة)، ويذكر مؤلفوها أن أسباب الاستبدال التصحيحي متنوعة وأن النتائج قد لا تنسحب على غير سبب الارتخاء.
• أشارت الدراسة نفسها إلى أن الجراحين الذين راكموا خبرة كبيرة قد يحققون نتائج جيدة حتى لو قلّ عدد حالاتهم السنوية.
• ذكرت الدراسة أن بعض الأبحاث الأخرى لم تجد ارتباطاً بين حجم المستشفى والنتائج المبكرة.
• ذكر المؤلفون أن المرضى القادرين والراغبين في الانتقال طلباً لنتائج جيدة قد تختلف خصائصهم عن غيرهم، وقد يؤثر ذلك في النتائج.

النتيجة العملية: من المشروع أن تسأل الجراح عن خبرته في الاستبدال التصحيحي تحديداً، لا في استبدال الورك عموماً، ولا يصح أن تعتمد على رقم واحد أو شعار.

المخاطر والمضاعفات

تشمل مضاعفات الاستبدال التصحيحي المحتملة بحسب المصادر الطبية الموجهة للمرضى:

• الخلع.
• العدوى.
• الجلطات الدموية، والانصمام الرئوي (جلطة تصل إلى الرئة).
• اختلاف طول الساقين.
• تكوّن عظم جديد في مكان غير معتاد (Heterotopic ossification).
• الكسر.
• إصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية.
• عدم التحام العظم بالغرسة المعدنية.
• ارتخاء المفصل الصناعي.

وتذكر الجهات الصحية في حديثها عن استبدال الورك عموماً أن المفاصل الصناعية قد تتآكل مع الزمن وقد تسبب ألماً أو تورماً، وأن الخلع أو التآكل قد يستدعي جراحة أخرى. وتتابع الدراسات حالات إعادة الاستبدال التصحيحي بعد الاستبدال التصحيحي الأول، ما يعني أن الحاجة إلى جراحة إضافية لاحقاً احتمال قائم، ولا يصح التقليل منه. وسؤال الجراح عن كيفية متابعة المفصل بعد العملية وعن خطته إن حدثت مشكلة مستقبلية جزء أساسي من القرار.

التعافي والعودة إلى الحياة اليومية

التعافي بعد الاستبدال التصحيحي عادةً أبطأ نسبياً من التعافي بعد العملية الأولى، رغم تشابه نوع الرعاية.

• تسكين الألم: قد يستعمل الفريق مزيجاً من الأدوية للتخفيف مع تقليل الحاجة إلى المسكّنات الأفيونية. ويُنبَّه إلى أن الأفيونات قد تسبب الإدمان، وإلى ضرورة استعمالها بحسب توجيه الطبيب وبأقل قدر وأقصر مدة ممكنة.
• العلاج الطبيعي: تمارين لتقوية الساق واستعادة الوظيفة، مع احتمال تقييد تحميل الوزن في البداية بحسب تعقيد الجراحة، ومع احتياطات حركة للوقاية من الخلع.
• الوقاية من الجلطات: قد تشمل جوارب ضاغطة وأغطية هوائية للساق ومميّعات للدم بحسب خطة الفريق، مع تشجيع حركة القدم والكاحل مبكراً.
• الوقاية من العدوى: مضادات حيوية قبل الجراحة وبعدها.
• الحاجة إلى مساعدة: قد تحتاج إلى من يساعدك في المنزل، وإلى عكاز أو مشاية. وقد يحتاج بعض المرضى إلى فترة في مرفق رعاية أو تأهيل بحسب حالتهم.
• العناية بالجرح: اتبع تعليمات الفريق في تجنب غمر الجرح بالماء حتى يلتئم ويجف، وفي موعد إزالة الغرز أو المشابك إن وُجدت.

متى تطلب الرعاية الطبية العاجلة بعد الجراحة؟

تذكر الجهات الصحية، في حديثها عن استبدال الورك عموماً، أنه يجب طلب رعاية عاجلة لمن أجرى الجراحة مؤخراً إذا ظهرت لديه:

• ألم نابض أو تقلصي في الورك أو الساق.
• حرارة مرتفعة، أو إحساس بالحرارة أو البرودة أو الارتجاف.
• إفرازات أو صديد من الجرح.
• احمرار أو ألم عند اللمس أو تورم أو ألم في الورك أو الساق لا يتحسن أو يزداد.

وقد تكون هذه علامات عدوى أو جلطة دموية. أما إذا اجتمع ألم وتورم في الورك أو الساق مع صعوبة في التنفس أو ألم في الصدر، فقد تكون جلطة وصلت إلى الرئة، وهي حالة تستدعي طلب الإسعاف فوراً في البلد الذي تقيم فيه.

وإن كنت ستسافر بعد الجراحة، فمن المفيد أن تعرف مسبقاً الجهة التي تتصل بها عند ظهور أي من هذه العلامات في بلدك.

ما الذي تسأل الفريق عن إحضاره قبل التقييم؟

يختلف المطلوب من فريق لآخر، لذا اسأل الفريق عمّا يحتاجه قبل التقييم. ومما يُسأل عنه:

• الأشعة والتصوير الذي أُجري لمفصلك الصناعي، بصيغة رقمية إن أمكن.
• نتائج التحاليل التي أُجريت.
• أي معلومات أو تقارير متاحة عن العملية السابقة.
• قائمة بأدويتك وأمراضك المزمنة.
• وصف مرتب لأعراضك وتطورها.

وتفيد هذه المعلومات لأن التقييم يعتمد على التصوير والفحوصات لمعرفة سبب فشل المفصل الصناعي وحالة العظم.

إجراء العملية في تركيا مع O9 Medical

لا يعني إجراء العملية في تركيا أن الاستبدال التصحيحي متاح بالدرجة نفسها لدى كل جراح أو كل مركز. فقد تتفاوت خبرة الجراحين في هذا النوع من الجراحة، والدراسات التي استند إليها هذا المقال لا تتناول مراكز بعينها في تركيا. لذلك لا تفترض توفر الخبرة قبل السؤال والحصول على إجابة واضحة.

تتمثل خدمة O9 Medical في مساعدتك على فهم خياراتك، وتجميع ما لديك من صور وتحاليل وسجلات طبية، وترتيب عرضها للتقييم، وتنسيق خطوات التواصل، دون وعد بنتيجة معينة ودون ضغط. والقرار الطبي يعود إلى الجراح بعد تقييم حالتك. وللاطلاع على الصورة العامة للتخصص راجع صفحة جراحة العظام والمفاصل في تركيا، وعند المفاضلة بين الأطباء يمكنك الاطلاع على صفحة جراحة العظام.

وعند المقارنة بين المراكز يمكنك الاطلاع على صفحة مستشفيات جراحة العظام والمفاصل في تركيا، مع التنبيه إلى أن أي قائمة لا تغني عن سؤال الجراح مباشرة عن خبرته. وقبل أي ترتيبات سفر، يُنصح بأن يكون الفريق الجراحي قد اطّلع على صورك وسجلاتك، وأن تكون لديك خطة واضحة لمتابعة المفصل الصناعي بعد العودة إلى بلدك.

تكلفة استبدال الورك التصحيحي في تركيا

تتراوح التكلفة التقديرية لاستبدال الورك التصحيحي لدى O9 Medical بين 8,000 و15,000 دولار أمريكي تقريباً. وهو تقدير أولي غير ملزم، وليس عرضاً نهائياً.

النطاق واسع لأن الحالات تختلف كثيراً. ومن العوامل العامة المؤثرة:

• سبب الاستبدال التصحيحي وتعقيد الحالة.
• هل تُستبدل مكوّنات معينة أم المفصل الصناعي كله.
• نوع الغرسة والأجزاء المساندة المطلوبة.
• مدة الجراحة والإقامة في المستشفى.
• الفحوصات والتصوير.
• إدارة العدوى إن وُجدت.
• العلاج الطبيعي.
• حالة المريض.

ولا يُحدَّد السعر النهائي إلا بعد تقييم الحالة ومراجعة السجلات والتصوير، وقد يتغير إذا ظهرت أثناء التقييم أو العملية تعقيدات لم تكن متوقعة. واسأل دائماً عما تشمله الباقة وما لا تشمله.

أسئلة تطرحها على الجراح قبل القرار

• كم عملية استبدال تصحيحي للورك أجريتَ، وهل أجريت حالات تشبه حالتي في السبب والتعقيد؟
• ما سبب فشل مفصلي الصناعي الحالي بحسب تقييمك؟
• كيف ستحدد نوع المفصل الصناعي الذي لديّ، وهل تتوفر الأجزاء المناسبة لحالتي؟
• ما خطتك إن كان السبب عدوى؟ وهل أحتاج مراحل متعددة أو بقاء أطول؟
• هل حالتي مناسبة للسفر لإجراء الجراحة، أم تحتاج ترتيباً آخر؟
• ما المضاعفات التي قد تحدث في حالتي وكيف تُدار؟
• ما خطة المتابعة والتصوير بعد عودتي إلى بلدي، ومن أتصل به إن حدثت مشكلة؟
• هل سأحصل على تقرير مكتوب بنوع المفصل الصناعي الجديد وتفاصيل الجراحة؟

تنبيه طبي: المعلومات للتثقيف العام ولا تغني عن استشارة الطبيب المختص وتقييم كل حالة على حدة.